Arrhythmia Center
Stockholm

Kateterburen ablation av förmaksflimmer

Vilka patienter kan övervägas för flimmerablation?

Enligt de Europeiska och Amerikanska riktlinjer för behandling av förmaksflimmer från 2010 kan patienter med uttalade symptom övervägas för kateterburen ablationsbehandling om ett eller flera antiarytmiska mediciner (t.ex Tambocor, Multaq eller Cordarone) inte haft bra effekt eller gett biverkningar. 2012 uppdaterades dessa och bland annat kan ablation erbjudas som första handsåtgärd för patienter som inte vill pröva antiarytmiska läkemedel.

Under våren 2015 publicerades de Svenska Nationella Riktlinjerna för Hjärtsjukvård. Dessa riktlinjer följer de Europeiska och Amerikanska riktlinjerna och ablation av förmaksflimmer ges prioritet fyra på en tio gradig skala där ett är högsta prioritet.

I december 2010 publicerade SBU en rapport som visar att ablation av förmaksflimmer är väsentligen mer effektiv än läkemdelsbehandling (SBU-Alert).

Teorin bakom behandlingen

I slutet av 90-talet kunde en forskargrupp i Bordeaux i Frankrike visa att de allra flesta förmaksflimmer startar på grund av extra slag som uppträder i eller intill kärlen som går mellan lungorna och vänster förmak, de sk lungvenerna. Varför dessa extra slag uppträder hos vissa människor och ger upphov till förmaksflimmer är hittills inte känt. Genom att isolera dessa områden från vänster förmak kunde man visa att cirka 70% av patienterna förbättrades eller blev helt flimmerfria .

Hur går en flimmerablation till?

kateterFig. 1. (Klicka för att förstora)

Ingreppet sker genom en så kallad kateterisering. Detta innebär att tunna sladdar (katetrar) placeras i hjärtat som läggs in under lokalbedövning via ett kärl i ljumsken. Den kateter som används för själva behandlingen förs över till vänster förmak genom skiljeväggen mellan förmaken. Ofta placeras ytterligare en eller fler katetrar i hjärtat. Med hjälp av ett dataprogram skapas sedan en tredimensionell bild av vänster förmak och lungvenerna. Efter detta påbörjas själva ablationen genom att kateterspetsen värms och förs runt lungvenerna varigenom dessa isoleras från resten av förmaket (figur 1). Vissa delar av förmaken är smärtkänsliga och vanligen ges smärtstillande och lugnande medel under ingreppet men full narkos används sällan. Ibland utförs även ytterligare behandling av förmaken, speciellt om flimmerbesvären funnits under lång tid. Hela proceduren tar 3–6 timmar.

Vi har valt att arbeta med värmeenergi (radiofrekvens) som avges via en kateter som styrs för hand eller med hjälp av en form av robot teknik, sk Stereotaxis (figur 3). Tack vare förfinade katetrar görs just nu majoriteten av ingreppen med den förstnämnda tekniken.

labbildFig. 2.

StereotaxisFig. 3. Klicka för att förstoraEfter ingreppet ligger patienten till sängs under ca 4 timmar och utskrivningen sker vanligen dagen efter. Efter cirka en vecka kan patienten återgå till full aktivitet, inklusive arbete. Det är ganska vanligt att det förekommer en hel del arytmibesvär under framför allt den första tre-månaders perioden efter en ablation. På grund av detta fortsätter man vanligen med sin ordinarie medicin mot flimmer ytterligare tre till sex månader men om flimret återkommer under denna period kan elkonverteringar och ev justering av medicineringen behövas men detta betyder inte att ablationen är misslyckad och behöver göras om. Är rytmen stabil efter ca tre månader sätts den rytmstabiliserande behandlingen ut.

Resultat

Resultatet av en flimmerablation är till stor del beroende på vilken typ av förmaksflimmer patienten har. Om besvären funnits under lång tid och är av kronisk natur är resultaten sämre. Mycket talar för att chanserna att lyckas med en flimmerablation är större ju tidigare i ”flimmerkarriären” denna sker. Om flimmerattackerna är kortvariga och slutar spontant är möjligheten betydligt större att en ablation skall lyckas. I genomsnitt kan man räkna med att cirka 70% av behandlade patienter blir av med sina symptom och inte behöver äta medicin. För att nå denna lyckandefrekvens kan ibland fler än ett ingrepp behövas.

Komplikationer

Komplikationer i samband med en flimmerablation förekommer i 1-5% av alla ingrepp. Med modern teknik är risken betydligt lägre och vi har under de första 1 300 flimmerablationerna en komplikationsfrekvens på 0.4%. Eftersom man ger ganska höga doser av blodförtunnande medel under ingreppet är en av de vanligaste komplikationerna någon form av blödning eller obehag från ljumsken. Ibland kan det uppstå en blödning till hjärtsäcken som i vissa fall kan behöva tappas ut. Trots att man ger blodförtunnande medel finns en liten (0.5-1%) risk för stroke eller proppar till andra organ i samband med ingreppet. Tidigare tekniker innebar att man gav behandling nära lungvenerna vilket innebar en risk för förträngningar i dessa. Med nuvarande teknik är risken för denna komplikation betydligt lägre.